急性肝功能衰竭(陈煜教授：急性肝衰竭的病因与预后)

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。在“2023第七届药物性肝损伤国际论坛”上，首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授作“急性肝衰竭的病因与预后”学术分享，肝胆相照平台特将精华整理成文，供临床医生参考。

一、肝衰竭的分类与诊断

急性肝衰竭（ALF）：急性起病，无基础肝病史，2周内出现以II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭；

亚急性肝衰竭：起病较急，无基础肝病史，2~26周出现肝功能衰竭的临床表现；

慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内出现急性肝功能失代偿和肝功能衰竭的临床表现；

慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退导致的以反复腹水和/或肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。

二、肝衰竭的病因

常见肝衰竭的病因主要有嗜肝病毒感染、非嗜肝病毒感染、药物及肝毒性物质、细菌寄生虫等病原感染、妊娠脂肪肝、纤维淤胆型肝炎、自身免疫病等；不常见肝衰竭病因主要有代谢异常、血管因素、恶性肿瘤浸润、肝切除术后、内脏脂变性脑病、先天性胆道闭锁、高温热射等。

儿童ALF的具体病因可大致分为感染性、免疫性、代谢性和毒素/药物相关，并且存在年龄的差异。在大约30%-50%的病例中，缺乏确定的肝损伤原因；遗传代谢性病因约占28%-36%；病毒性肝炎感染比例占8.4%，其中以甲型肝炎最为常见。

三、肝衰竭的常见病因分类

01 嗜肝病毒感染

甲型肝炎病毒（HAV）：HAV感染是儿童肝衰竭的主要原因，40岁以上人群及有慢性肝病者发生肝衰竭的危险性增加。上海曾流行发病30万例，死亡47例（0.015%）。对47例死亡病例进行分析显示，甲型重型肝炎25例，其中10例尸检，2例为急性重型肝炎，8例为亚急性重型肝炎，3例合并急性再生障碍性贫血；慢性HBV感染基础上重叠HAV感染15例，5例死后病理检查中，有3例存在肝硬化；其它原因（心脏病、恶性组织细胞增生症、败血症、药物超敏反应）死亡7例，直接死于甲肝重型肝炎者，病死率为8.1/10万。

乙型肝炎病毒（HBV）：HBV感染是我国肝衰竭的主要原因。慢性HBV感染者重叠HEV感染时引发的ACLF在我国也较常见。

丙型肝炎病毒（HCV）：HCV感染不是引起ALF的常见病因。Vento曾报道一例68岁男性患者输血后7周死于HCV所致ALF，以后多见于个案报道。

戊型肝炎病毒（HEV）：我国新疆曾发生戊肝流行，发病119280例，死亡707例（0.6%），379例孕妇感染，妊娠末三月死亡率为21%。在免疫抑制人群中HEV感染可引起慢性肝炎甚至肝硬化。

非甲至戊型肝炎病毒：非甲至戊型肝炎病毒引起的ALF在美国占19%，印度占14%~18%，中国台湾占16%。GB病毒C（GBV-C）/HGV、输血传播病毒（TTV）和SEN病毒可能是这些非甲至戊型肝炎ALF的可能原因。

HGV是一种全球分布的黄病毒，属RNA病毒，尽管早期有研究发现多达50%的ALF患者HGV抗体阳性，但近期资料表明，HGV既是非嗜肝病毒，也不单独或与其他已知肝炎病毒联合引起肝衰竭。TTV和SEN病毒与肝衰竭发生的关系也尚未证实。

02 非嗜肝病毒感染

CMV、EB病毒、单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒感染主要与婴儿及器官移植后免疫抑制人群ALF有关。CMV及EBV偶可引起正常成人ALF，后者主要见于严重慢性活动性EBV综合征。在ALF患者血清中可见特殊序列的微小病毒B19，尤其是伴有再生障碍性贫血者，提示这一病毒可能是非甲至戊型肝炎所致肝衰竭的潜在致病因子。

03 药物和毒物引起的肝衰竭

药物性肝损伤（DILI）是最常见和最严重的药物不良反应之一，重者可致ALF甚至死亡。

药物和毒物引起的肝衰竭，危险因素与性别、年龄、营养状态、嗜酒、代谢酶遗传多态性、合并慢性病毒性肝炎、多种药物混杂有关。

在欧美发达国家，抗感染药物、草药和膳食补充剂（HDS）、非甾体抗炎药是导致DILI的常见原因。其中，对乙酰氨基酚（APAP）是引起ALF最主要的原因。而中国研究显示，传统中药和保健品（26.81%）、抗结核药（21.99%）、抗肿瘤或免疫调节剂（8.34%）是引起肝损伤的主要可疑药物。

DILI一般预后良好，但药物性ALF/SALF病死率高，需引起警惕。美国DILIN多中心、前瞻性、大型队列研究初步结果显示，660例DILI成年患者中，发病6个月内有30例接受了肝移植，32例死亡，死亡病例中约53%与严重肝损伤直接相关。美国ALF研究小组收集的133例药物性ALF患者中，3周内未行肝移植者生存率仅为23%，接受肝移植者生存率为42%。

中毒性肝衰竭的特点是早期合并多系统损害，包括消化系统、肾脏、心肌损害、中毒性脑炎、肺间质损害甚至呼吸衰竭。

毒蕈中毒临床分为胃肠型、溶血型、神经型和器官损害型（急性心肌损伤、ALF、急性肾衰竭、中毒性脑炎、呼吸衰竭）。肝损害型毒蕈中毒是较严重的一种，临床经过可分潜伏期、胃肠炎期、假愈期、内脏损伤期和恢复期。

04 细菌或寄生虫等病原体感染

细菌感染较常引起肝内胆汁淤积，偶可引起肝衰竭，血吸虫可引起慢性肝衰竭。恶性疟疾，登革热多引起ALF，钩体病也有引发肝衰竭的报道。

05 代谢性疾病

肝豆状核变性（WD）占ALF的2%~3%，女性：男性为2：1，好发于青年。

当不明原因ALF伴以下特征时，应考虑是否为WD所致：

1.Coomb实验阴性的急性血管内溶血性贫血;

2.对Vk无反应的凝血功能障碍;

3.快速进展的肾衰竭；

4.从发病时开始计算，转氨酶升高水平相对较低（典型者小于2000IU/L）；

5.AKP正常或降低（典型者低于40IU/L）。

WD所致的ALF，K-F环特异性强，但仅见于50%的患者；血清铜蓝蛋白一般降低，但是大约有15%的病例可以正常，而且其他原因引起的ALF血清铜蓝蛋白水平也可降低，故铜蓝蛋白降低加K-F环、24小时尿铜>40mg才可诊断。K-F环、血清铜兰蛋白、24小时尿铜、基因诊断、肝组织内含铜量确诊为诊断的路线图。

此外，Reye综合征、妊娠脂肪肝、甲亢等疾病，也可引发肝衰竭。

06 免疫相关因素

自身免疫性肝炎（AIH）临床表现多样，可分为急性（A-AIH）、急性重症（AS-AIH）、急性肝衰竭 (AS-AIH-ALF)、慢加急性肝衰竭、慢性肝炎、肝硬化型。

A-AIH：急性出现黄疸，无凝血功能障碍或肝性脑病；

AS-AIH：急性出现黄疸和凝血功能障碍（INR≥1.5），但是无肝性脑病；

AS-AIH-ALF：急性出现黄疸、凝血功能障碍（INR≥1.5）和肝性脑病。

大多数AIH患者起病隐匿，一般表现为慢性肝病，但也有约25%的AIH患者表现为急性发作，甚至可进展至急性肝功能衰竭。部分患者AIH病情可呈波动性或间歇性发作，临床和生化异常可自行缓解，甚至在一段时间内完全恢复，但之后又会复燃。此外，AIH常合并其他器官或系统性自身免疫性疾病，需引起注意。

暴发型肝衰竭占AIH的2%~5%，占美国ALF病例的5%，日本的9.2%。

AS-AIH患者一旦发生肝衰竭，激素治疗无明显获益，且有增加感染的风险，尤其发生于肝性脑病患者。

ALF患者常检测到低滴度自身抗体，应谨慎诊断AIH所致的ALF；糖皮质激素治疗效果不佳，多数需要肝移植，无肝移植的生存率为20%~46%。

此外，PBC、PSC可引发慢性肝衰竭，免疫抑制剂的使用可导致纤维淤胆型肝炎。

07 与血管因素相关的肝衰竭

布-加综合征相关肝衰竭较为罕见，可发生典型的全部主要肝静脉快速和完全闭塞。

循环衰竭与肝衰竭关系密切，可表现为急性或慢性肝衰竭。充血性心衰可引起肝脏血流减少、肝静脉压力升高及血氧饱和度下降。

尽管缺血性肝炎的表现可能与急性病毒性肝炎相似，但通常表现为一次低血压之后，血清转氨酶水平呈无症状性升高。在大多数病例，缺血性肝炎是良性和自限性的，而那些原有肝硬化、严重的慢性心力衰竭、持续肝脏缺血的病人可能发生ALF。

总结

肝衰竭的病因与人们的生活习惯密切相关，存在地区差异，在不同临床表现、分型上也有所不同，且随着年代、社会经济的发展而变化。我们的回顾性研究显示，过去十年，其它类型肝衰竭病死率有下降趋势，但ALF的病死率仍居高不下，需引起关注。

专家简介

陈煜 教授

首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心四科主任（疑难肝病与人工肝中心主任），主任医师，教授，博士生导师

中华医学会肝病学分会副秘书长、委员、终末期肝病学组副组长

北京医学会肝病学分会常委、肝衰竭及人工肝学组副组长

全国疑难及重症肝病攻关协作组副组长

佑安肝病感染病专科医疗联盟肝衰竭及人工肝专委会主任委员

中国研究型医院学会肝病专业委员会重症肝病学组副组长

中国重症血液净化协作组副主任委员、人工肝学组组长

中国医学救援协会生命支持技术分会副会长

中国医药教育协会肝病专业委员会常委

中国医师协会急救复苏专业委员会委员

北京医院协会医疗管理科学专业委员会委员

发表论文500余篇，累计发表SCI论文150余篇。出版专著20余部，获得科研奖项10余项，获得发明专利7项。

整理/肝胆相照平台 审校/陈煜教授

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