南京第一医院-媒体曝光：“医院骗保11万”南京市第一院摊上事了

无级君最近关注到一件行为恶劣的医疗腐败事件。近日，华商网大风新闻发布了《八旬老人住院半年花费70多万，为啥采血382次仅验血12次？医保局认定医院骗保11万，家属要求处理责任人》文章，文中描述南京市第一医院骗取病人医疗费，其中包括医保支付的11万元与个人支付的约1.69万元。

南京市医疗保障局公告（图片来源：南京市医疗保障局官网）

对此，南京市医疗保障局在今年11月20日发布公告《关于有关医院违规使用医保基金的情况通报》，文中描述“11月19日，我局关注到相关媒体报道，再次督促该院及时联系病人家属，妥善处理相关事宜，退回个人负担费用”。原来南京市第一医院这么长时间都没有将那里擅自违规使用病人的钱还给病人啊！

综合该篇新闻，无级君将事件简单梳理如下：

1、事件发生于2020年12月，一位85岁患者被收治于南京市第一医院ICU，住院半年多总费用70多万元，后经医保局调查认定该医院违规使用医保基金11万余元；

2、具体项目内容包括雾化吸入次数，静脉采血次数，根据患者家属表述“雾化吸入1103次，每次收费6.5元，但用于雾化吸入的药只有48次的量；静脉采血382次，每次收费5元，而结账明细中血液化验收费只有12次。”；

3、家属核对单据后，找到科室主任后，3天后，减少1.5万元；

4、2021年9月，家属提交资料给南京市医保局，3个月后，认定存在重复收费、超标准收费等违规使用医保基金行为，违规金额合计110558.42元，其中医保基金93664.1元，个人负担费用16894.32元（有意思的是，南京市医疗保障局的公告中丝毫不提“欺诈骗保”，只肯说“重复收费、超标准收费等违规使用医保基金”，究竟是不是，无级君不做定论，大家可以自行判断）；

5、2022年6月，南京市医保局官网“政务公开”答复称，患者住院期间核查违规费用合计约11万元；

6、家属认为，如果不对主治医生和科室主任作出处理是非常不合理的。医保局认定退钱家属要求追责，要求对医院相关责任人依法依纪依规处理。家属表示要求包括这两名医生在内的相关责任人得到依法依纪依规的处理，既然做了违规的事，就必须承担违法的责任。

南京市医疗保障局立案通知书（图片来源：大风新闻）

要知道，涉事医院并不是什么“贼眉鼠眼”的私营医院，反而是“浓眉大眼”，南京市赫赫有名的，原卫生部首批三级甲等综合性公立医院——南京市第一医院。

医院干这种“下三滥”的事情不是个案，2021年1月年国务院新闻办公室官网就发文《严查医保基金欺诈骗保》，描述了在“2020年，全国医保系统深入开展打击欺诈骗保专项治理和飞行检查，全年共处理违法违规医药机构39万家，追回医保资金223.1亿元”，医院会通过替换药品、虚开理疗项目和次数以及挂床住院、虚假手术等多种方式获取非法利益。

图片来源：国务院新闻办公室官网

此外，文章还指出了，医院方会采用“诊断是假的、病人是演的、病房是空的”方式进行欺诈骗保。文中的办案人员描述“医院的收入不止这一笔，通过替换药品、虚假手术所产生的剩余药品以及一次性医疗耗材会重新入库，这也是一笔不小的收入。”，这一切让人触目惊心！

无级君觉得，南京市第一医院作为一家三甲公立医院，被曝光居然是由病人举报才引起关注，这明确说明目前监管体系存在漏洞。要知道，医疗行为本身具有非常强的专业性，一旦涉及调查取证，非专业办案人员很难获得足够的证据。而医院本身对专业科室、负责医生的监管力量不足，主要依赖于医护人员自身的职业道德自我约束。医保局，卫健委，医院在某些方面讲，属于一个大的体系，包括干部调动，工作协调等等，因此相互监管，监督作用比较弱的可能性就会增加。

医保局其实在监管医疗费用方面做了不少的工作，包括按照疾病付费，审批治疗费用纳入医保等等，但是对于医疗本身及费用明细方面的审核工作似乎还不够，导致医院这种恶劣行径不断出现。相关部门应该加大司法力度，对医院违规使用医保资金，骗保，虚开，相互隐瞒，弄虚作假等触及法律的恶劣行为，一定要用法律来严加处理。

其次，对于广大病患而言，在就诊住院后则需要关注收费明细，保证自己的合法权益，避免不要让此类医疗腐败事件伤害自己和社会公众的利益。

无级君认为，违法者必须受到法律惩戒，但更关心的问题是“难道这是个案吗？该院有如此遭遇的病患就这一位吗？”，试想，一个颇具知名度的三甲公立医院都能干出这种事情，那么在广大住过院并付出大笔治疗费用的患者群体中，遭遇此类事件是不是具有普遍性？一些违法违规医院是不是将这些罹患疾病，进入ICU病房的患者当作“摇钱树”来看待？真的是“细思极恐”！

在2021年，国家医保局就曝光了当年首批欺诈骗保案例，其中包括：辽宁省锦州市锦京医院院长黄某某伙同医院内外多人通过借用职工、居民、学生医保卡办理虚假住院，骗取医保基金290余万元；湖南省长沙市望城坡春望医院副院长李某某、院长兼法定代表人刘某某等人，在化验检查等方面骗取医保基金425余万元，等等。

根据《刑法》第198条规定，进行保险诈骗活动，数额较大的，处5年以下有期徒刑或者拘役，并处1万元以上10万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处5年以上10年以下有期徒刑，并处2万元以上20万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑，并处2万元以上20万元以下罚金或者没收财产。

目前司法机构会不会介入尚不得知，无级君将持续关注此事最新进展。