序贯疗法(不同靶点CAR-T序贯治疗为儿童伯基特淋巴瘤带来新希望)

符合条件的患者为≤18岁的伯基特淋巴瘤儿童和青少年，他们在一线化疗后出现难治（从未获得CR）或复发，并在至少2个周期的挽救化疗后以部分缓解（PR）或无缓解 （NR）作为最佳缓解。根据入组前获得的肿瘤活检的免疫组织化学染色分析确定，只有淋巴瘤细胞明确表达CD19或更多B细胞抗原（CD20和CD22）的患者才符合该试验条件。

①白细胞分离术和淋巴细胞清除化疗

如图1所示，符合条件的患者接受了白细胞分离术以获得外周血单核细胞。在白细胞分离术前一周，根据国际儿童非霍奇金淋巴瘤分期系统和法国-美国-英国低风险标准对肿瘤进行评估。

淋巴细胞清除（LD）化疗方案包括氟达拉滨（30mg/m²/天）和环磷酰胺（250mg/m²/天），在第-5、-4和-3天给药。CAR-T细胞输注的目标剂量为2×10⁶/kg（范围：0.1×10⁶-5×10⁶/kg），但输注前1周白细胞计数<10³/μL的1例患者除外。

图1

②反应评估和CAR-T细胞检测

根据国际儿童非霍奇金淋巴瘤疗效评价标准，在第7、15、30、45和60天，以及从第60天到第6个月每月，从第6个月到第24个月每3个月评估一次反应，并作为之后每个周期的CAR-T细胞输注的临床指示（图1）。并在与反应评估相同的时间点监测CAR-T细胞的持久性。

使用流式细胞术（FCM）检测CAR⁺ T细胞，但如果FCM检测不到CAR⁺ T细胞，采用实时定量聚合酶链反应（qPCR）检测T细胞中CAR转基因的拷贝数。

③CAR-T细胞的序贯输注

输注过程如图1所示。所有入组患者均接受了第一个周期的mCD19 CAR-T细胞输注。达到持续CR的患者没有接受额外的治疗。

对于维持PR或NR直到通过FCM检测发现在外周血（PB）中不再检测到mCD19 CAR-T细胞的患者，进行的第二个周期的hCD22 CAR-T细胞输注。对于对mCD19 CAR-T细胞治疗有反应后出现PD或RD的患者，无论FCM检测是否在PB中发现mCD19 CAR-T细胞，都立即开始进行第二个周期hCD22 CAR-T细胞输注。

在第二个周期hCD22 CAR-T细胞输注后，维持PR直到通过FCM检测在PB中不再检测到hCD22 CAR-T细胞的患者接受了第三个周期hCD20 CAR-T细胞的输注。对于在第一次输注后获得第一次CR（CR1）后出现RD，然后通过第二次输注获得第二次CR（CR2）的患者，通过FCM检测在PB中检测到hCD22 CAR-T细胞的丢失后，给予第三个周期的hCD20 CAR-T细胞输注作为巩固治疗。在获得PR后PD的患者立即接受第三个周期hCD20 CAR-T细胞输注（即使FCM检测发现在PB中仍可检测到hCD22 CAR-T细胞）。

在第三个周期hCD20 CAR-T细胞输注后，维持PR直到通过FCM检测在PB中不再检测到hCD20 CAR-T细胞的患者进行第四个周期的hCD19 CAR-T细胞输注。在完成序贯CAR-T细胞治疗后，没有患者被桥接至造血干细胞移植。

细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）根据美国移植和细胞治疗协会分级标准进行分级。

随访时间定义为从最后一次CAR-T细胞输注到截止日期的时间。主要终点包括安全性和CR率。关键的次要终点包括CR的持续时间、无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）、CAR-T细胞持续存在的时间、B细胞发育不全的持续时间。

在2018年1月17日至2019年11月8日期间共有23例患者入组。所有患者的基线特征见表1。9/23例（39.1%）有大包块疾病，10/23例（43.5%）显示有中枢神经系统（CNS）受累。除P5和P21患者无CD20表达外，所有患者入组前肿瘤活检免疫组化染色分析均证实淋巴瘤细胞CD19、CD22和CD20表达阳性。

表1

从最后一次输注到截止日期（2021年3月8日）的中位时间为17个月（范围：15-23个月）。21例患者在最后一次输注后3个月内达到CR，其中9例患者1个月时出现NR或PR，在0.5～1.5个月后改善为CR；19例患者在3个月时达到CR；18例患者在截止日期前仍处于CR状态。在所有患者中，最后一次输注后18个月达到CR的概率为78%（95% CI，54%-91%）。在3个月时达到CR的患者中，在18个月时获得持久CR的概率为95%（95% CI，62%-99%）。估计86%（95% CI，62%-95%）的患者在最后一次输注后第一次CR后18个月内保持无复发（图2A）。

在最后一次输注后，观察到的持久CR长达34个月。在最后一次输注后18个月，所有患者的估计PFS率为78%（95% CI，55%-90%）（图2B），OS率为83%（95% CI，60%-93%）（图2C）。估计有50%（95% CI，28%-69%）的患者在第一次输注后6个月通过qPCR在PB中可检测到CAR-T细胞（图3A）。估计有51%（95% CI，31%-79%）的患者B细胞发育不全会持续12个月（图3B）。在第一次输注后观察到持续的B细胞发育不全长达35个月。

图2

图3

16/23例（69.6%）患者发生了CRS。以发热、低血压和/或缺氧为指标，CRS发病的中位时间为1天（范围：0-5天）。在第6天和第11天之间出现毒性峰值。8例患者（34.8%）为≤2级CRS，在中位8天（范围：2-10 天）后完全消退。发生3级CRS的8例患者（34.8%）接受了类固醇治疗，CRS完全消退的中位时间为10.4天（范围：8-17天）。8/23例（34.8%）患者发生了神经毒性，发生神经毒性的中位时间为6.4天（范围：5-10天）。3/23例（13.0%）患者出现1级 ICANS，表现为反应延迟、书写功能受损和轻度嗜睡等症状。5/23例（21.7%）患者发生了3级ICANS，表现为癫痫发作、颅内压升高和/或神经影像学显示的局部水肿。所有5例患者均接受静脉和鞘内地塞米松治疗，并获得缓解，无临床后遗症。神经毒性的中位持续时间为5.5天（范围：3-10天）。在随后的输注过程中，接受CD22 CAR-T细胞输注的13例患者中有2例（15.4%）出现3级CRS。随访期间未发生治疗相关死亡。

在9例大包块疾病患者中，4例患者接受了2个周期的CAR-T细胞输注，3例患者接受了3个周期。7/9例患者达到持续CR。中位PFS未达到，但大包块疾病患者估计的18个月PFS率为78%（95% CI, 37%-94%）。在大包块疾病组和非大包块疾病组之间估计的18个月PFS率没有观察到显著差异（P=0.97）。10例CNS受累患者中有6例达到持续CR。CNS受累患者的估计18个月PFS率为60%（95% CI，25%-83%），并未显著低于无CNS受累的患者（92%[95% CI，56%-99%]）（P=0.28）。此外，有（P=1.0）和没有（P=0.62）CNS受累的患者在CRS和神经毒性的严重程度方面没有任何统计学上的显著差异。

该研究表明，序贯CAR-T细胞疗法可能会产生持久的反应，并且对R/R伯基特淋巴瘤的儿童患者是安全的。此外，序贯CAR-T细胞疗法可能使CNS受累的R/R伯基特淋巴瘤的患儿受益。

参考来源：Ying Liu, Biping Deng, Bo Hu, Sequential different B-cell antigen–targeted CAR T-cell therapy for pediatric refractory/relapsed Burkitt lymphoma. Blood Adv (2022) 6 (3): 717–730.https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2021004557.